关于受理2011年度教职工大病医疗
互助基金补助申请的通知
各部门工会：
2011年度yl12311线路检测教职工大病医疗互助基金补助申请受理工作即将开始，为做好此项工作，现将有关事项通知如下：
一、受理时间：2011年12月10日 —— 2012年元月10日止。
二、请通知到所有符合补助条件的人员按照《yl12311线路检测教职工大病医疗互助基金管理办法（试行）》的规定，准备以下材料：
1、填写好的《yl12311线路检测教职工大病医疗互助基金补助申请表》（可在校工会网页“表格下载”栏目中下载）
2、住院治疗清单及出院小结；
3、在校医院公费医疗报销时，所用原始票据的复印件；
4、《yl12311线路检测教职工大病医疗互助基金管理办法（试行）》第十五条所规定之自费药品、器械费用的原始票据（累计超过2万元者提供）；
5、受助人的校公费医疗记账卡及复印件（复印本年度内容）；
6、如受助人委托他人办理申请手续，则被委托人（申请人）需提供相关的身份证明及委托证明。
三、部门工会在收到申请材料时，请做好以下工作：
1、核对《申请表》中“医疗费附件数”一栏中的数据；
2、核对校公费医疗记账卡复印件的真实性，核对后在复印件上签字盖章，并将原件退还给申请人。
3、在《申请表》“部门工会意见”一栏中填写初审意见。
4、2012年元月10日前，将本部门收到的申请材料，送交校工会办公室（行政楼A707）.
联系电话：校工会 84395353
特此通知
附：yl12311线路检测教职工大病医疗互助基金补助申请表
教职工大病医疗互助基金管理委员会
（校工会代章）
二〇一一年十二月五日
yl12311线路检测教职工大病医疗互助基金补助申请表
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单位 |
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受助人 |
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性 别 |
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出生年月 |
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联系
电话 |
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家庭住址 |
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校园价值认同卡号 |
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申请理由 |
病 名 |
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医疗费附件数 |
张 |
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累计公费医疗个人承担费用 |
元 |
累计自费药品、器械费用 |
元 |
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其它理由 |
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申请人（签名） |
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部门工会意见 |
部门工会主席（签名）
年 月 日 |
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校医院审核意见 |
受助人 因患 病，经校医院同意校外住院治疗。经审核， 年度，累计公费医疗个人承担费用 元，必须使用的自费药品、器械费用 元。
审核人（签名） 校医院（盖章）
年 月 日 |
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互助基金管理委员会办公室意见 |
根据《yl12311线路检测教职工大病医疗互助基金管理办法（试行）》的规定，经复核，拟补助受助人 公费医疗个人承担费用 元，必须使用的自费药品、器械费用 元。
办公室负责人（签名）
年 月 日 |
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互助基金管理委员会审批意见 |
根据教职工大病医疗互助基金管理委员会 年 月 日会议审核决定，同意补助受助人 公费医疗个人承担费用 费用 元，必须使用的自费药品、器械费用 元。
合计补助金额（大写） 元。
管委会主任（签名）
年 月 日 |
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